A seguradora negou a cobertura: o que fazer nos primeiros dias

A negativa quase sempre chega no pior momento. O sinistro aconteceu, a família está desorganizada, e a resposta da seguradora vem em uma linguagem que parece definitiva.

Ela não é. Boa parte das recusas se apoia em motivo que o Judiciário já analisou muitas vezes, e nem sempre acolheu.

O que decide o caso, na prática, são duas coisas: o que está documentado e quanto tempo passou.

Comece pelo prazo, não pelo mérito

Este é o ponto que mais prejudica segurados.

A pretensão do segurado contra a seguradora prescreve, em regra, em um ano. É um prazo curto se comparado com o que as pessoas imaginam.

A Súmula 229 do Superior Tribunal de Justiça atenua um pouco isso: o pedido de pagamento feito à seguradora suspende o prazo de prescrição até que o segurado tenha ciência da decisão. Ou seja, o tempo que a seguradora levou para responder não conta contra você.

Por isso, a primeira providência é datar tudo. Quando o sinistro ocorreu, quando o aviso foi feito, quando a resposta chegou. Essas três datas definem quanto tempo ainda existe.

Peça a recusa por escrito

Se a negativa veio por telefone ou por atendente, formalize um pedido escrito e guarde o protocolo.

A carta de negativa é o documento mais útil do processo, porque fixa o motivo alegado. Depois de escrito, o motivo não muda de versão. Sem ela, a seguradora tem liberdade para apresentar em juízo uma justificativa diferente da que deu a você.

Os motivos de recusa que mais aparecem

Doença preexistente no seguro de vida

É o motivo campeão. A seguradora afirma que o segurado já tinha a doença quando contratou.

A Súmula 609 do STJ é direta: a recusa por doença preexistente é ilícita se a seguradora não exigiu exames médicos prévios à contratação e não demonstra má-fé do segurado.

A lógica é simples. Se a empresa aceitou o contrato e recebeu o prêmio durante anos sem investigar a saúde de quem contratou, ela assumiu esse risco. Não pode investigar apenas depois do sinistro.

Perfil do condutor no seguro de automóvel

A seguradora alega que quem dirigia não era o condutor declarado, ou que o uso do veículo não correspondia ao perfil informado.

A pergunta que importa é outra: essa divergência efetivamente agravou o risco do sinistro que aconteceu? Se o acidente teria ocorrido de qualquer forma, a relação entre a informação divergente e o dano não se sustenta.

A Súmula 465 do STJ segue esse raciocínio em situação vizinha: salvo efetivo agravamento do risco, a seguradora não se exime de indenizar pela transferência do veículo sem comunicação prévia.

Embriaguez

A Súmula 620 do STJ afirma que a embriaguez do segurado não exime a seguradora do pagamento da indenização prevista em contrato de seguro de vida.

Em seguro de automóvel a análise é diferente e mais disputada, mas também aqui a discussão passa pelo nexo entre a conduta e o sinistro.

Seguro habitacional do Sistema Financeiro da Habitação

Aqui entram vícios de construção, danos estruturais no imóvel financiado e a quitação do saldo devedor em caso de morte ou invalidez do mutuário. São contratos com regras próprias e com longo histórico de discussão judicial.

Seguro-saúde e plano de saúde

A negativa costuma recair sobre home care, internação, medicamento, prótese ligada ao ato cirúrgico ou tratamento prescrito pelo médico assistente.

A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. E quando o tratamento domiciliar é continuidade da internação, indicado pelo médico que acompanha o paciente, a recusa é frequentemente afastada.

Esses casos admitem pedido de tutela de urgência, analisado em prazo curto, o que faz diferença quando há tratamento interrompido.

Documentos para separar

• apólice e condições gerais do contrato
• comprovantes de pagamento do prêmio
• carta de negativa, ou o protocolo do pedido
• documentos do sinistro: boletim de ocorrência, certidão de óbito, laudos
• relatórios e prescrições médicas, nos casos de saúde
• toda a troca de mensagens com a seguradora

Sobre dano moral

Nem toda recusa gera dano moral. O descumprimento de contrato, sozinho, costuma ser tratado como questão patrimonial.

Ele tende a ser reconhecido quando a negativa agrava a situação de quem já está vulnerável, como no caso de tratamento de saúde interrompido, ou quando a conduta da seguradora extrapola o razoável.

O que fazer agora

Reúna os documentos da lista acima e verifique as três datas. Com isso em mãos, é possível dizer se o caso ainda está no prazo e se o motivo da recusa se sustenta diante do que a apólice diz.

Cada situação é analisada individualmente, e o resultado depende dos documentos e das circunstâncias. Mas a análise inicial é rápida, e o prazo curto torna a demora o maior risco do processo.